預防糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變(LEAD)該怎么做?

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LEAD的治療目的包括預防全身動脈粥樣硬化疾病的進展,預防心血管事件,預防缺血導致的潰瘍和肢端壞疽,預防截肢或降低截肢平面,改善間歇性跛行患者的功能狀態。因此,預防糖尿病性LEAD的規范化治療包括三個部分:
?掌控糖尿病-預防糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變配圖
一級預防糖尿病性LEAD:糾正不良生活方式,如戒煙、限酒、控制體重、嚴格控制血糖、血壓、血脂等。血糖控制目標為餐前血糖在4.4~7.2 mmol/L,餐后血糖在<10 mmol/L,HbA1c<7%。血壓控制目標為<140/80 mm Hg;血脂控制目標為LDL-C<2.1 mmol/L,這樣有助于防止或延緩LEAD的發生。具體措施如下:控制高血糖、控制高血壓、改善血脂異常、阿司匹林治療。

二級預防糖尿病性LEAD:在一級預防的基礎上,對于有癥狀的LEAD患者,建議應用小劑量阿司匹林,阿司匹林的劑量建議為75~100 mg/d;同時,指導患者運動康復鍛煉,時間至少持續3~6個月,以及給予相應的抗血小板藥物、他汀類調脂藥、降壓藥物及抗凝藥物治療。對于間歇性跛行患者,除上述治療外,尚需使用血管擴張藥物。目前所用的血管擴張藥主要有脂微球包裹前列地爾、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、萘呋胺、胰激肽原酶和己酮可可堿等。

三級預防糖尿病性LEAD:臨床上表現為靜息痛或缺血性潰瘍,Fontaine分期在3期以上者,應進行三級預防。目的是減輕缺血引起的疼痛、促進潰瘍愈合、避免因肢體壞死而導致的截肢、提高生活質量。

在內科保守治療無效時,需行各種血管重建手術,包括外科手術治療和血管腔內治療,可明顯降低截肢率,改善生活質量。外科手術治療包括動脈內膜剝脫術、人造血管和(或)自體血管旁路術等。血管腔內治療具有微創、高效、可同時治療多平面病變、可重復性強等優點,是目前LEAD的首選治療方法。年齡大、一般情況差、沒有可移植的自體血管及流出道條件不好的LEAD患者適用。腔內治療的方法有多種,從傳統的經皮球囊擴張術(PTA)、支架植入,到經皮內膜旋切,以及針對足部小血管病變的Pedal-Plantar Loop技術等。目前認為藥物涂層球囊和支架的應用可顯著提高遠期通暢率,但存在對比劑相關性腎病發生風險,尤其是有潛在或存在腎功能不全患者,發生率較高且預后較差。如果患者不符合血運重建手術的指征,病灶和疼痛穩定時,可考慮藥物保守治療;當出現不能耐受的疼痛、肢體壞死或感染播散,則考慮行截肢手術。

LEAD的三級預防應首先由糖尿病專科醫師評估患者全身狀況,做到盡可能地降低心血管并發癥的發生;同時評估其血管條件,創造經皮血管腔內介入治療或外科手術治療條件,血管外科和血管腔內介入治療醫師一起討論手術方式,做出術中和術后發生心血管事件的搶救預案,并且在手術成功后給予隨訪及藥物調整。只有這樣,才有最大可能改善糖尿病性LEAD患者的血運重建,減少截肢和死亡。
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